REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
EN SU NOMBRE:

JUZGADO SUPERIOR PRIMERO EN LO CIVIL,
MERCANTIL, TRÁNSITO Y BANCARIO DE LA
CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ESTADO TÁCHIRA


PARTE DEMANDANTE: JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de identidad número V-19.134.405, domiciliado en San Cristóbal, estado Táchira.

APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE DEMANDANTE: CARMEN EVELYN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR y GUSTAVO ALEXIS ZORRILLA, titulares de las cédulas de identidad números V-6.256.226 y V-10.175.961 en su orden, inscritos en el Inpreabogado bajo los números 153.480 y 158.633 respectivamente.

PARTE DEMANDADA: SEGUROS LOS ANDES, C.A., inscrita en el Registro Mercantil que lleva el Juzgado de Primera Instancia Civil y Mercantil del estado Táchira, bajo el N° 16, de fecha 6 de febrero de 1956, representada por su presidente ciudadano LUIS ENRIQUE BAUTISTA CANCINO, titular de la cédula de identidad número V-9.239.028, empresa domiciliada en San Cristóbal, estado Táchira.

REPRESENTANTE SIN PODER DE LA PARTE DEMANDADA: WOLFRED BERNABÉ MONTILLA BASTIDAS, titular de la cédula de identidad número V-5.637.562, inscrito en el Inpreabogado bajo el Nro. 28.357.

MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGUROS. Apelación de la sentencia definitiva proferida por el Tribunal Segundo de Primera Instancia Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, de fecha 2 de agosto de 2019.

I
ANTECEDENTES

El trámite procesal en el juzgado a quo.

Se inició el presente juicio por demanda presentada por el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, en su condición de asegurado, asistido por los abogados CARMEN EVELYN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR y GUSTAVO ALEXIS ZORRILLA contra la sociedad mercantil SEGUROS LOS ANDES C.A., por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO.

La demanda fue admitida a trámite el 28 de abril de 2015 por el Tribunal Cuarto de Primera Instancia Civil, Mercantil y Tránsito del estado Táchira, posteriormente, en virtud de la inhibición propuesta por la jueza del referido tribunal el 29 de Octubre de 2015, correspondió conocer la causa, previa distribución, al Juzgado Segundo de Primera Instancia Civil, Mercantil y Tránsito del estado Táchira, dándole entrada el 13 de noviembre de 2015. (Folios 88 y 89; 128, 129 y 132)

La decisión del juzgado a quo.

El Tribunal Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, dictó sentencia definitiva el 2 de agosto de 2019, mediante la cual declaró PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda interpuesta por el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA contra de la sociedad mercantil SEGUROS LOS ANDES C.A., PROCEDENTE LA RECLAMACIÓN DE DAÑOS Y PERJUICIOS por incumplimiento de la demandada SEGUROS LOS ANDES C.A. SE ORDENÓ a la parte demandada SEGUROS LOS ANDES C.A. pagar a la parte actora la cantidad de SEISCIENTOS NOVENTA Y OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 698.945,00), discriminados así: 1) NOVENTA Y OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 98.945,00), monto de la atención realizada en el área de emergencia, 2) TRESCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 300.000,00), por lucro cesante; y 3) TRESCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 300.000,00), por daño emergente. A su vez ordenó se indexara la suma de SEISCIENTOS NOVENTA Y OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 698.945,00) desde la fecha de la admisión de la demanda hasta que quede definitivamente firme la presente decisión, mediante experticia complementaria del fallo, tal como lo dispone en el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, tomando en cuenta la decisión de fecha 18 de noviembre de 2018, emanada de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia, dictada en el expediente N° AA20-C-2017-000619, respecto a los índices hasta el año 2015. Para realizar los cálculos numéricos los expertos designados deberán ajustarse a los índices nacionales de precios al consumidor (I.N.P.C.) publicados el 28-05-2019 por el Banco Central de Venezuela en su página oficial correspondiente a los años 2016, 2017, 2018 y 2019. Las cantidades a indexar deberían ser ajustadas a bolívares soberanos, según la resolución de reconversión monetaria de fecha 14-08-2018 publicada en Gaceta Oficial N° 41.460. Una vez firme la decisión se librarían las notificaciones correspondiente para efectuar el nombramiento de expertos conforme el artículo 454 del Código de Procedimiento Civil para la realización de la indexación o corrección monetaria ordenada y DECLARÓ SIN LUGAR el pago de discriminación y violación del derecho a la salud; NO HUBO CONDENA EN COSTAS y ORDENÓ la notificación de las partes de la decisión.

El recurso de apelación.

En fecha 7 de octubre de 2019, el abogado WOLFRED BERNABÉ MONTILLA BASTIDAS, representante sin poder de la demandada SEGUROS LOS ANDES C.A., apeló de la sentencia de fecha 2 de agosto de 2019 dictada por el tribunal a quo, la cual fue oída en ambos efectos mediante auto de fecha 8 de octubre de 2019. (Folios 212 y 213)

El trámite procesal en este juzgado superior.

Correspondió a este tribunal superior, previa distribución, el conocimiento de la apelación de la sentencia definitiva, y mediante auto de fecha 22 de octubre de 2019, se le dio entrada y de conformidad con los artículos 517, 519 y 521 del Código de Procedimiento Civil se le dio el trámite de segunda instancia que se prevé para el procedimiento ordinario.

II
DETERMINACIÓN DE LA CONTROVERSIA

Hechos alegados por la parte demandante como fundamento de su pretensión.

Alegó la parte demandante que el 18 de diciembre de 2013 adquirió la póliza de HCM signada como N° 1012811338, con la empresa SEGUROS LOS ANDES, C.A., con una vigencia del 18 de diciembre de 2014 al 18 de diciembre de 2015, adquirida previa entrevista personal con el productor de seguros ARTURO JOSÉ ANDRADE SILVA, titular de la cédula de identidad número V-16.408.510, la cual canceló en su totalidad en dicho momento.

Afirmó que en fecha 19 de julio de 2014, presentó un dolor en la parte posterior derecha de su cara, que era un dolor fuerte que empezó a aumentar hasta dolerle intensamente la cabeza. Durante 3 días consecutivos tomó analgésicos para el dolor que no surtían el efecto deseado. Que el día 23 de julio de 2014, acudió a la clínica UNIDAD QUIRÚRGICA 2000 C.A., ingresó por emergencia y la doctora Joselín Vivas lo atendió y le suministró una fórmula de antibiótico y analgésicos para controlar el dolor y expidió una orden de tomografía. Que pasó todo el día sentado en una silla esperando que el seguro le diera clave, contraviniendo la Ley de la Actividad Aseguradora concretamente el artículo 40 ordinal 22 y ordinal 23 que refiere que las aseguradoras no pueden negarse a otorgar la cobertura inmediata en casos de emergencia prevista en el contrato de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM), que tampoco pueden alegar enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros de (HCM).

Adujo que fue trasladado en ambulancia a otra clínica privada “Centro Clínico” donde le realizaron la tomografía correspondiente, esperó los resultados y le devolvieron a UNIDAD QUIRÚRGICA 2000 C.A., que de inmediato la doctora mencionada los analizó encontrando que presentaba en el seno maxilar derecho una imagen quística caracterizada por manifestar crecimiento rápido según las tomografías. Que inmediatamente se realizó el informe para que el seguro aprobara la intervención quirúrgica y pese a la urgencia nadie del seguro contestó ni informó nada al respecto, que pasó toda la noche en el urológico esperando respuesta para que le dieran clave y poderse operar pero fue imposible el contacto y respuesta de la aseguradora.

Expresó que al día siguiente el seguro le comunicó supuestamente vía telefónica a la UNIDAD QUIRÚRGICA 2000 C.A., que no darían clave porque tenía labio paladar hendido y por esa razón ellos no podían dar clave para la intervención, porque según los médicos del seguro el diagnóstico que presentaba era derivado del labio paladar hendido, pese a que la Dra. Joselin Vivas, realizó un informe detallado donde aclaraba y descartaba por completo que dicha patología tuviese alguna relación con su antecedente de labio paladar hendido. Que con esa conducta la empresa aseguradora falta a los compromisos que asumió en un contrato que se estableció bajo un consentimiento libre y que hacía presumir su buena fe y no puede valerse de excusas que suponen el desconocimiento de una anomalía que es notoria, evidente, visible; que no hay posibilidad de esconder el labio paladar hendido e incluso la entrevista con el corredor de seguros al momento de la contratación fue personal no vía electrónica ni telefónica. Invocó la aplicación del artículo 10 de la Ley de la Actividad Aseguradora, enfatizando que lo que se pretende es asegurar la salud y al lado de ello la vida misma, derechos fundamentales y de rango constitucional que afirman la evidente existencia de un interés asegurable.

Además manifestaron que no cubriría los gastos del servicio médico de OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (8.945,00 Bs.) que se había consumido durante la hospitalización por emergencia sin causa justificada, causándole daños de naturaleza patrimonial, moral y discriminatoria. Que controló sus dolencias con analgésicos, se trasladó a la red de hospitales públicos y optó por pedir ayuda a instituciones benéficas como la Lotería del Táchira donde se le negó dicha ayuda porque poseía un seguro que debía responder, de modo que solicitó un préstamo que debe pagar con intereses y logró la intervención quirúrgica en fecha 7 de agosto de 2014 en la Cruz Roja de San Cristóbal, donde la doctora Joselin Vivas lo operó.

Que pasó un mes y diez días de reposo y el 17 de septiembre de 2014, la médico que lo operó le retiró los puntos y le solicitó un informe médico de la intervención quirúrgica para dirigirse a SEGUROS LOS ANDES C.A. y solicitar el reembolso y éstos pudieran estudiar nuevamente su caso y le hicieran el reintegro correspondiente de la intervención quirúrgica y poder saldar el préstamo. Que el 26 de septiembre de 2014, llevó dicho informe a la aseguradora, con todos los soportes con el propósito que le realizaran el debido reintegro del dinero y luego de revisar la póliza en el sistema y de recibir toda la documentación, sellaron el respectivo recibido y así pasaron 45 días sin recibir respuesta alguna. Que el 17 de noviembre de 2014 le informaron de forma verbal que la póliza de seguros había sido anulada el día 23 de julio de 2014 por falta de información aun cuando vieron sus resultados y observaron que su intervención efectivamente no tenía nada que ver con su antecedente de labio paladar hendido. Que del mismo modo le manifestó a la aseguradora que si no aparecía en el contrato que tenía el labio paladar hendido, fue porque el productor de seguros no lo indicó.

Que en fecha 20 de agosto de 2014 según las cuentas de la empresa aseguradora, se hizo un reintegro de 1.400,00 Bs., de devolución. Que considera todo lo anterior como una violación a la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela; citó el artículo 21 y 40 numeral 23 de la Ley de Actividad Aseguradora, que refiere a la prohibición de alegar enfermedades preexistentes o adquiridas, defectos o malformaciones congénitas, como causal de rechazo de siniestros de hospitalización, cirugía y maternidad.

Manifestó que llevó su caso a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en Caracas tratando de conciliar en buenos términos y agotar la vía administrativa. Que el 20 de enero de 2015 compareció ante dicho organismo y la representante de la empresa aseguradora, abogada Kenddy Krisell Suárez Nocobe, le manifestó que como consta en acta SAA-7-1-AC-134-2015, el contrato de póliza de seguro celebrado fue anulado en fecha 23 de julio de 2014 de forma unilateral por poseer pruebas de las falsedades cometidas al no declarar el padecimiento de labio leporino, deficiencia que por cierto es notoria, visible, imposible de ocultar porque es física, y además, no fue el motivo de la operación a la que fue sometido ni guarda relación alguna.

Alegó que posee interés jurídico actual para proponer la demanda, por ser una realidad actual la insatisfacción de sus derechos, la relación jurídica existente, que además se agotaron las vías administrativas y conciliatorias, según consta en el acta SAA-7-1-AC-134-2015 emitida por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora el 20 de enero de 2015, que en este caso la aseguradora no le comunicó por escrito las razones de hecho y derecho en que se basó para considerar el pago reclamado improcedente, tampoco recibió una cobertura inmediata, incurriendo en prohibiciones legales del artículo 40 ordinales 13, 22 y 23 de la Ley de la Actividad Aseguradora; que se le vulneró el derecho a acceder sin discriminación alguna al sistema asegurador previsto en el artículo 129 de la referida ley, que la empresa aseguradora transgredió lo preceptuado en el artículo 130 de la mencionada ley y la irrenunciabilidad de sus derechos previsto en el artículo 132.

Que al no materializarse la indemnización se infringió lo dispuesto en el artículo 32 de la Ley del Contrato de Seguros, que tiene interés asegurable conforme a lo previsto en el artículo 10 de la referida ley y adujo que la empresa aseguradora ha incumplido con todas las obligaciones asumidas en la celebración de la póliza violentando los artículos 1159, 1160 y 1167 del Código Civil, relativa a los contratos y obligaciones; que está más que probado el daño que se produjo en el ámbito moral, psíquico y económico como consecuencia del incumplimiento del contrato en que incurrió la empresa aseguradora.

Peticiones de la parte demandante.

Demanda a SEGUROS LOS ANDES C.A. por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO, INDEMNIZACIÓN POR DAÑO EMERGENTE, DAÑO MORAL Y DISCRIMINACIÓN, para que convenga o en su defecto mediante sentencia se declare Improcedente la causal sustentada por SEGUROS LOS ANDES, C.A. para dar por terminado anticipadamente el contrato de seguros; cumplir con el contrato de póliza de salud integral y el pago de Bs. 98.945,00),l monto de la atención por emergencia realizada en fecha 23 de julio de 2014 en la UNIDAD QUIRURGICA 2000 C.A., y el monto total de la intervención quirúrgica. El pago de Bs. 300.000,00 por concepto de lucro cesante; el pago de Bs. 300.000,00 por concepto de daño emergente; el pago de Bs. 300.000,00 por concepto de discriminación y violación del derecho a la salud; sea condenada al pago de los honorarios profesionales; el paso de los costos y costas procesales y la Indexación y corrección monetaria de las sumas condenadas a pagar desde la fecha de admisión de la demanda hasta la total cancelación de las mismas.

Alegatos de la parte demandada.

El abogado WOLFRED BERNAVÉ MONTILLA BASTIDAS, representante sin poder de la demandada SEGUROS LOS ANDES, C.A., conforme al artículo 168 del Código de Procedimiento Civil, dio contestación a la demanda en fecha 27 de octubre de 2015, rechazando y contradiciendo los argumentos de hecho y de derecho aducidos en el libelo de demanda.

Rechazó y contradijo que el ingreso del asegurado al Centro Quirúrgico 2000 C.A. el 23 de julio de 2014, tenga como naturaleza un tratamiento de emergencia, acotó que tal como se deriva del libelo de demanda como del informe médico expedido por el referido centro asistencial, el ingreso y autorización solicitada a SEGUROS LOS ANDES C.A. no fue con el fin de realizar un tratamiento de emergencia o estabilización, sino porque se ameritaba una intervención quirúrgica para la corrección y drenaje de masa máxilofacial, biopsia excisional seno maxilar + lavado quirúrgico, en virtud que el asegurado presentaba un crecimiento quístico en la zona maxilar derecho “MASA TUMORAL SINUASUAL”, que la razón por la cual el asegurado conscientemente buscó los servicios asistenciales de centro especializado en cirugía, fue exclusivamente para el tratamiento quirúrgico y no en el objeto de una estabilización de emergencia.

A su vez rechazó y contradijo que la aseguradora se haya negado a dar respuesta oportuna a la UNIDAD QUIRURGICA 2000 C.A.; que una vez informado el cuadro clínico del paciente, la aseguradora solicitó los recaudos para realizar el estudio correspondiente del caso e inmediatamente vía fax, participó la improcedencia de otorgar la buena pro de la clave para el ingreso, indicando que le correspondía al asegurado tramitar el reclamo vía reembolso porque el mismo debería ser objeto de análisis para determinar procedencia o no de la cobertura solicitada. Acotó que tanto el servicio clave de emergencia, clave de ingreso o el de carta aval, son un acto discrecional de la empresa aseguradora, razón por la cual, por una parte, puede llegar a otorgar dicho servicio sin que ello implique que el mismo sea de carácter obligatorio, a menos que la póliza así lo prevea o se haya hecho un ofrecimiento expreso y por escrito al asegurado; por otra parte puede, a su discreción, negar el servicio, cuando el siniestro cuya cobertura es solicitada deba ser objeto de estudio o análisis, no obstante la empresa aseguradora tiene la obligación de pagar los gastos en que pueda incurrir el asegurado por la vía de reembolso, una vez analizado el caso de acuerdo con las condiciones de la póliza, todo ello conforme a lo preceptuado en el artículo 114 del la Ley de Contrato de Seguro.

Opuso que la aseguradora en forma expresa no sustentó la negativa de otorgar la clave para el ingreso del asegurado en virtud del padecimiento de una enfermedad de “Labio Paladar Hendido” como falsamente se asevera, sino teniendo en consideración el informe médico enviado por el CENTRO UROLÓGICO 2000, que especificaba en forma clara y expresa una “Valoración preoperatoria para el tratamiento quirúrgico de la masa, Masa inusual corrección y drenaje de la masa máxilofacial facial” todo conforme a la comunicación enviada al centro asistencial en fecha 24 de julio de 2014, derivado por el hecho que la póliza que ampara al asegurado no tenía un año de emitida; que el centro médico estaba informado que lo que se requería era una intervención quirúrgica, por lo cual, resultaba razonable deducir que la empresa estaba facultada para verificar las condiciones de riesgo asumido, las exclusiones previas y los lapsos de espera, por lo que a su decir, no es cierto que su representada haya emitido un criterio a priori sobre si existía o no relación entre el origen de la intervención quirúrgica y la enfermedad que el asegurado omitió deliberadamente declarar en la solicitud del seguro.

Indicó que este caso fue ventilado ante la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, donde se realizó una audiencia conciliatoria en relación a la denuncia del asegurado, imputando quebrantamiento de los deberes formales en la tramitación de reclamo con ocasión al siniestro 1002806362-0, que por ello se debe analizar y considerar que si la referida superintendencia que es la encargada de velar por el cumplimiento de la actividad aseguradora, no emitió ninguna sanción contra SEGUROS LOS ANDES C.A. o determinó que no era procedente la anulación alegada; de lo que se infiere que la aseguradora no se encuentra inmerso en incumplimiento de ningún deber formal frente al asegurado. Rechazó y contradijo que el rechazo de la reclamación y anulación de la póliza se corresponda o sustenta en la naturaleza del padecimiento de labio hendido o condición personal del asegurado, la anulación de la póliza se basó en que el asegurado incumplió con su deber de carácter legal y contractual de dar libremente toda la información necesaria para la calificación del riesgo en asumir la aseguradora, en este caso el estado, condiciones y salud del tomador con sus beneficiarios como requisito para valorar el riesgo de cobertura de ramos de salud (Hospitalización y Cirugía).

Solicitó que se valore el hecho de que el demandante estaba consiente que había sido tratado en siete oportunidades quirúrgicamente, por lo cual debió indicar en la solicitud de la póliza esta situación, detallando cual era la causa de esas intervenciones para que la aseguradora, con conocimiento de causa, pudiera o no estar en la posibilidad de asumir o no el riesgo, emitiendo o no la póliza de seguro contratada. Acotó que no existe quebrantamiento por parte de la aseguradora del régimen normativo que sustentó la demanda.

Rechazó y contradijo la pretensión de pago de las sumas demandadas y respecto a la indexación requerida manifestó que son criterios doctrinales y jurisprudenciales que los daños y perjuicios a menos que sean emergentes, no generan indexación desde el momento que la sentencia los acuerde y adquiera el carácter definitivo de cosa juzgada. Invocó la nulidad del contrato como causal de improcedencia de la acción, dado que resulta irrebatible que efectivamente el asegurado omitió deliberadamente información relativa a su condición personal y estado de salud, invocó la aplicación del artículo 23 del Decreto Ley del Contrato de Seguros, así como el artículo 789, 1.189, 1.154 del Código Civil.

Acotó que la conducta desplegada por el demandante encuadra perfectamente dentro de los postulados de la reticencia que afecta a unos de los requisitos del contrato, el consentimiento válido, por lo cual, resulta procedente y así solicita que sea declarado expresamente, que el contrato de seguro se encontraba viciado y por tanto, le asiste la razón a la demandada al haber declarado su nulidad.

Opuso que si se toma en cuenta que la causa de anulación del contrato trajo como consecuencia que quedó sin efecto jurídico, resulta incuestionable establecer que independientemente de la causa que haya originado el siniestro, no tiene incidencia alguna, pues si no existe relación contractual, no existen obligaciones y deberes para las partes; es decir, no se requiere una relación causal o directa entre los factores que constituyen la inexactitud, reticencia o informaciones no sinceras del asegurado con la causal del siniestro para que se configure la sanción de nulidad relativa o anulabilidad del contrato. Que una puede ser la razón u origen de la patología que ocultó el asegurado para concurrir a celebrar el contrato y otra diferente, la causa del siniestro para que de todas maneras aflore la sanción de nulidad relativa del contrato, como quien oculta un problema cardíaco y luego de celebrado el contrato de seguro, fallece por un accidente de tránsito, caso en el cual indefectiblemente, el contrato será nulo por haberse verificado la reticencia.

Afirmó que en el libelo no se cumplió con la técnica de fijar la relación de causa efecto entre el supuesto incumplimiento contractual y los daños peticionados, mucho menos existe la acreditación del origen de estos daños, por lo cual, mal puede el demandante en la etapa probatoria demostrar lo que no ha sido sometido a la trabazón de la litis y el juzgador se encuentra incapacitado para verificar su producción en juicio. Que en caso de que se considere que a la aseguradora no le asistía la razón por la que se excusó del deber de darle cobertura al reclamo presentado por el asegurado, opone que al estudiar sobre la procedencia o no de los daños demandados, dictamine el incumplimiento total de las condiciones o requisitos para fijar su origen, cuantificación y con soporte a los presupuestos normativos y jurisprudenciales reseñados declare que la pretensión de estos daños es insubsistente.

Informes presentados por la parte demandada en esta instancia:

El abogado WOLFRED BERNAVÉ MONTILLA BASTIDAS representante sin poder de SEGUROS LOS ANDES, C.A. presentó escrito de informes en el que expresó que la finalidad perseguida por el recurso es la revocatoria del fallo, concatenando los argumentos que integran la trabazón de la litis y las pruebas aportadas, pidió se declare improcedente la pretensión demandada y sin lugar la demanda. Invocó la aplicación del criterio contenido en sentencia N° RC-000155 de fecha 10 de abril de 2013 de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia, que transcribió parcialmente.
Denunció el vicio de motivación por ausencia de fundamentos legales, porque no se analizó la situación de hecho debatida con apego a la póliza y al contrato de seguro en sus bases contractuales (condiciones especiales y generales), tampoco a la normativa legal prevista en el Decreto Ley del Contrato de Seguro vigente para la época del siniestro y presentación de la demanda, invocó la aplicación del criterio contenido en sentencia de fecha 27/11/2017, número RC.000762 de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia, así como la sentencia N° 251 de fecha 5 de mayo de 2017 de la misma sala, que transcribió parcialmente.

Enunció los hechos controvertidos y denunció que en la sentencia proferida se incurrió en el vicio de incongruencia negativa y así pidió se declare; que también se incurrió en el vicio al valorar las pruebas al otorgarle pleno valor a algunas de las pruebas que describió de manera superficial sin acompañar su afirmación de un análisis que respalde y relacione con el contenido de los hechos debatidos, que incurrió en el citado vicio de petición de principio al dar por demostrado lo mismo que debía ser probado.

Del mismo modo acotó que son improcedentes las pretensiones económicas demandadas por daños y perjuicios, dado que peticiona el pago de unas cantidades de dinero que no fueron discriminadas y relacionadas, sino que se limitó única y exclusivamente a fijar una cantidad y solicitar su pago; que los daños y perjuicios derivados del incumplimiento contractual no fueron probados; que en la sentencia no se señaló de dónde surgen los daños condenados a pagar ni que elementos tuvo presentes para su determinación. Que por los motivos antes expresados la sentencia proferida por el a quo adolece de los vicios de motivación, de infracción legal por falta de aplicación de la normativa contenida en los artículos 20, 22, 58 y 114 del Derogado Decreto Ley del Contrato de Seguros relativo a la indemnización y del artículo 1160 del Código Civil, así como de infracción legal por quebrantamiento por falta de observancia del ordinal 7 del artículo 340 del Código de Procedimiento Civil.

Observaciones a los informes.

La abogada CARMEN EVELYN RODRÍGUEZ VILLAMIZAR, coapoderada de la parte demandante, en fecha 28 de noviembre de 2019 presentó escrito de observaciones a los informes, en el que afirmó que la sentencia dictada por el a quo no incurrió en lo vicios delatados en los informes presentados por la representación judicial de la parte demandada, enfatizó que la empresa aseguradora no promovió prueba alguna dentro del lapso establecido a tal fin, pidiendo se declare sin lugar el recurso de apelación interpuesto.

Hechos fundamento de la demanda no controvertidos.

La celebración del contrato de seguros, póliza N° 1012811338 entre el demandante JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA en condición de asegurado y la demandada, empresa aseguradora SEGUROS LOS ANDES C.A., póliza de salud integral, con una vigencia desde el 18 de diciembre de 2013 hasta el 18 de diciembre de 2014.
La ocurrencia del suceso en fecha 23 de julio de 2014, que ameritó la atención del asegurado en la Unidad Quirúrgica 2000, C.A. y el hecho de haber sido intervenido quirúrgicamente en fecha 4 de agosto de 2014 y la interposición de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora.

Síntesis de la controversia:

La controversia se reduce a determinar si la empresa aseguradora incurrió en el incumplimiento del contrato y si se produjeron los gastos reclamados o si por el contrario, el asegurado al omitir los datos sobre su estado de salud al momento de contratar la póliza de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, hizo que la misma fuera anulable.

CONSIDERACIONES PARA DECIDIR EL MÉRITO DE LA CAUSA.

Calificación jurídica preliminar del asunto a decidir:

La pretensión demandada es la de cumplimiento de un contrato de seguro amparado en la póliza de salud integral N° 1012811338 de SEGUROS LOS ANDES C.A. donde figura como tomador y titular el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, en virtud del siniestro ocurrido el 23 de julio de de 2014, signado con el N° 1002806362-0, dado que la aseguradora no otorgó la clave para cubrir los gastos generados en virtud de la emergencia sufrida en la citada fecha por el titular de la póliza, ya que según fue informado a la UNIDAD QUIRÚRGICA 2000, C.A., el diagnóstico presentado en esa oportunidad era derivado del labio paladar hendido que padecía el asegurado. En la oportunidad de dar contestación a la demanda, la aseguradora expresó que la aseguradora puede a su discreción negar el servicio cuando el siniestro cuya cobertura solicitada deba ser objeto de estudio y análisis; del mismo modo rechazó la pretensión alegando entre otras cosas que el asegurado incurrió en reticencias y declaraciones falsas al momento de suscribir el contrato de seguro que hacía el mismo anulable al no determinar el estado del riesgo, aunado al hecho de no determinar el origen y la forma en que se produjeron los daños reclamados; es decir, que no se cumplió con la técnica de fijar la relación de causa efecto entre el supuesto incumplimiento contractual y los daños peticionados, que tampoco acreditó el origen de tales daños.

La normativa legal que regula el asunto objeto del presente juicio.

La normativa legal que regula el asunto objeto del presente juicio es el Código Civil que establece un marco de regulación común del contrato en general; el Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro, la Ley de la Actividad Aseguradora y el contrato de seguro celebrado entre las partes. Así:
“Artículo 1.159 ejusdem: “Los contratos tienen fuerza de ley entre las partes. No pueden revocarse sino por mutuo consentimiento o por las causas autorizadas por la ley.”

El artículo 1.160 del Código Civil, establece la fuerza vinculante del contrato entre las partes que lo suscriben.
“El Artículo 1.160 ejudem: “Los contratos deben ejecutarse de buena fe y obligan no solamente a cumplir lo expresado en ellos, sino a todas las consecuencias que se derivan de los mismos contratos, según la equidad, el uso o la ley.”

El artículo 1.167 ejusdem para la eventualidad de que cualquiera de las partes incurra en incumplimiento, le otorga el derecho a la otra parte que ha cumplido con sus obligaciones,para que demande a la otra parte, bien el cumplimiento o la resolución con el pago de los daños y perjuicios, si hubiere lugar a ello.

El Decreto con Fuerza de Ley del Contrato de Seguro trae una regulación pormenorizada del contrato de seguro desde la norma que advierte la naturaleza imperativa de las disposiciones legales del cuerpo normativo, pasando por los criterios de interpretación a favor del asegurado, tomador o beneficiario, incluso trae una serie de definiciones para que cualquier persona pueda entender lo que es el contrato de seguro, quiénes son los sujetos parte, las características del contrato, el modo de perfeccionarse el contrato y las modificaciones, obligaciones y derechos de las partes, el significado de algunas expresiones técnicas, así:

“Artículo 5: “El contrato de seguro es aquél en virtud del cual una empresa de seguros, a cambio de una prima, asume las consecuencias de riesgos ajenos, que no se produzcan por acontecimientos que dependan enteramente de la voluntad del beneficiario, comprometiéndose a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al tomador, al asegurado o al beneficiario, o a pagar un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, todo subordinado a la ocurrencia de un evento denominado siniestro, cubierto por una póliza.”

Artículo 6: “El seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio, de buena fe y de ejecución sucesiva.”

Artículo 7: “Son partes del contrato de seguro:

1. La empresa de seguros o asegurador, es decir, la persona que asume los riesgos: Sólo las empresas de seguros autorizadas de acuerdo con la ley que rige la materia pueden actuar como asegurador.
2. El tomador, o sea, la persona que obrando por cuenta propia o ajena, traslada los riesgos.”

Artículo 8: En los contratos de seguros podrán existir además de las partes señaladas en el artículo anterior, el asegurado, persona que en sí misma, en sus bienes o en sus intereses económicos está expuesta al riesgo; y el beneficiario, aquél en cuyo favor se ha establecido la indemnización que pagará la empresa de seguros. El tomador, el asegurado o el beneficiario pueden ser o no la misma persona.”

Artículo 14: “El contrato de seguro y sus modificaciones se perfeccionan con el simple consentimiento de las partes.

Artículo 17: “A los efectos de esta ley se entiende por condiciones generales aquéllas que establecen el conjunto de principios que prevé la empresa de seguros para regular todos los contratos de seguro que emita en el mismo ramo o modalidad. Son condiciones particulares aquellos que contemplan los aspectos concretamente relativos al riesgo que se asegura.”

Artículo 20: El tomador, el asegurado o el beneficiario, según el caso, deberá:

1. Llenar la solicitud del seguro y declarar con sinceridad todas las circunstancias necesarias para identificar el bien o personas aseguradas y apreciar la extensión de los riesgos, en los términos indicados en este Decreto Ley.
2. Pagar la prima en la forma y tiempo convenidos.
3. Emplear el cuidado de un diligente padre de familia para prevenir el siniestro.
4. Tomar las medidas necesarias para salvar o recobrar las cosas aseguradas o para conservar sus restos.
5. Hacer saber a la empresa de seguros en el plazo establecido en este Decreto Ley después de la recepción de la noticia, el advenimiento de cualquier incidente que afecte su responsabilidad, expresando claramente las causas y circunstancias del incidente ocurrido.
6. Declarar al tiempo de exigir el pago del siniestro los contratos de seguros que cubren el mismo riesgo.
7. Probar la ocurrencia del siniestro.
8. Realizar todas las acciones necesarias para garantizar a la empresa de seguros el ejercicio de su derecho de subrogación.”

Artículo 21: “Son obligaciones de la empresa de seguros:

1. Informar al tomador, mediante la entrega de la póliza y demás documentos, la extensión de los riesgos asumidos y aclarar, en cualquier tiempo, cualquier duda que éste le formule.
2. Pagar la suma asegurada o la indemnización que corresponda en caso de siniestro en los plazos establecidos en este Decreto Ley o rechazar, mediante escrito debidamente motivado, la cobertura del siniestro.”

Artículo 37: “El siniestro es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de indemnizar por parte de la empresa de seguros. Si el siniestro ha continuado después de vencido el contrato, la empresa de seguros responde del valor de la indemnización en los términos del contrato. Pero si se inicia antes de la vigencia del contrato, y continúa después de que los riesgos hayan principiado a correr por cuenta de la empresa de seguros, ésta queda relevada de su obligación de indemnizar.
El tomador, el asegurado o el beneficiario debe probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume cubierto por la póliza, pero la empresa de seguros puede probar que existen circunstancias que según el contrato de seguro o la ley la exoneran de responsabilidad.”

Artículo 38: “A los efectos de este Decreto Ley se entiende por indemnización la suma que debe pagar la empresa de seguros en caso de que ocurra el siniestro y la prestación a la que está obligada en los casos de seguros de vida.”
las investigaciones y peritajes para establecer la existencia del siniestro, la empresa de seguros está obligada a satisfacer la indemnización de ser el caso, dentro del plazo establecido en la ley, según las circunstancias por ella conocidas.”

Artículo 58: “El seguro no puede ser objeto de enriquecimiento para el asegurado o el beneficiario. Para la determinación del daño se atenderá al valor del interés asegurado en el momento inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro. El beneficiario tendrá derecho a la corrección monetaria en el caso de retardo en el pago de la indemnización.”

Artículo 2: “Las disposiciones contenidas en el presente Decreto Ley son de carácter imperativo, a no ser que en ellas se disponga expresamente otra cosa. No obstante, se entenderán válidas las cláusulas contractuales que sean más beneficiosas para el tomador, el asegurado o el beneficiario.”

Artículo 4: “Cuando sea necesario interpretar el contrato de seguro se utilizarán los principios siguientes:

1. Se presumirá que el contrato de seguro ha sido celebrado de buena fe.
2. Las relaciones derivadas del contrato de seguro se rigen por el presente Decreto Ley y por las disposiciones que convengan las partes a falta de disposición expresa o cuando la ley señale que una determinada disposición no es de carácter imperativa. En caso de duda se aplicará la analogía y cuando no sea posible aplicarla el interprete recurrirá a la costumbre, a los usos y a la práctica generalmente observados en el mercado asegurador venezolano. Sólo se acudirá a las normas de derecho civil cuando no exista disposición expresa en la ley o en la costumbre mercantil.
3. Los hechos de los contratantes, anteriores, coetáneos y subsiguientes a la celebración del contrato, que tengan relación con lo que se discute, serán la mejor explicación de la intención de las partes al tiempo de celebrarse la convención.
4. Cuando una cláusula sea ambigua u oscura se interpretará a favor del tomador, del asegurado o del beneficiario, deben ser de interpretación restrictiva, a menos que la interpretación extensiva beneficie l tomador, al asegurado o al beneficiario.”


La hipótesis general y abstracta que surge de la normativa legal aplicable:

Con arreglo a la normativa legal ut supra, para que se produzcan los efectos jurídicos que impetra el demandante, se requiere: 1) La existencia de un contrato de seguro vigente que lo ampare contra el siniestro alegado; 2) que el siniestro haya ocurrido en el tiempo de vigencia del contrato; 3) que el demandante sea el beneficiario; 4) que el demandante haya cumplido con sus obligaciones; 5) que la demandada sea la empresa aseguradora y 6) que la empresa aseguradora se haya negado injustificadamente a pagar la indemnización. La consecuencia jurídica, será el pago de la indemnización.

Para que se configure la excepción impeditiva alegada por la demandada, se debe demostrar que el ingreso a la emergencia no fue con el fin de realizar un tratamiento de emergencia o de estabilización, es decir si el asegurado buscó los servicios asistenciales del centro especializado en cirugía, exclusivamente para el tratamiento quirúrgico no con el objeto de la estabilización de emergencia.

Que el siniestro ocurrió antes de que la póliza tuviera un año de emitida, que el centro médico estaba informado que lo que requería era una intervención quirúrgica, por lo cual la aseguradora estaba en la facultad de verificar las condiciones de riesgo asumidos, las exclusiones previstas y como los lapsos de espera.

Que el asegurado incumplió con el deber formal de suministrar la información necesaria para la calificación del riesgo, especialmente las condiciones de salud del tomador y sus beneficiarios para poder establecer si emitía o no la póliza de seguros contratada, y al haber incumplido el deber formal de proveer en la solicitud del contrato de seguro la información, podía anular la póliza en la fecha en que el asegurado se presentó en la emergencia del centro asistencial, lo que le exoneraba de la cobertura de los gastos de reembolso requeridos en el reclamo signado con el N° 1002806362-0, derivado de los gastos médicos de emergencia que le fueron causados el 23 de julio de 2014, según factura expedida por el Centro Urológico 2000 C.A.

Análisis probatorio:

A los folios 21 al 29, corre inserta copia fotostática simple del cuadro recibo de póliza de seguro de salud integral, plan 100 mil 1000 deducible S/C, expedida por Seguros Los Andes, C.A. con una vigencia desde el 18/12/2013 hasta el 18/12/2014, donde figuran como tomador y asegurado el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, con una cobertura básica de salud de Bs. 100.000,00, un deducible de Bs. 1.000,00, un exceso de Bs. 500.000,00, deducible de Bs. 100.000,00 una cobertura de enfermedades críticas de Bs. 4.300.000,00 y deducible de Bs. 300.000,00, entre otros, junto con cuadros anexos números 001, 002, 003, 004, documento éste que posteriormente fue consignado en original por la parte demandada tal como se evidencia a los folios 109 al 114, el cual no fue desconocido por la parte demandada, por lo que tiene valor de plena prueba para acreditar la existencia del contrato cuyo cumplimiento se demanda.

Al folio 30, corre inserta hoja de historial de póliza N° 1012811338, este documento privado si bien es cierto tiene el logo o emblema de Seguros Los Andes C.A. en el margen superior izquierdo, no aparece suscrito persona alguna, motivo por el cual el tribunal no lo aprecia ni valora, dado que los instrumentos privados deben estar firmados por el obligado conforme a lo establecido en el artículo 1.368 del Código Civil.

Al folio 31, corre inserta copia simple de Factura N° 2825, de fecha 7 de agosto de 2014, expedida por INMUNOHISTOTECNIA C.A. Al folio 32, corre inserta copia simple de presupuesto del servicio semi-privado, expedido por la Sociedad Venezolana de la Cruz Roja, en fecha 28 de julio de 2014. A los folios 33 y 34, corre inserto informe de biopsia expedido por Anatomía, Patología y Citología Dr. Simón David Peraza Monasterios el 2 de septiembre de 2014. Al folio 35, corre inserto informe médico expedido por la Dra. Jocelyn Vivas, de fecha 17 de septiembre de 2014. A los folios 36 al 39, corre inserta factura N° 140671 de fecha 7 de agosto de 2014, factura N° 004325, de fecha 19 de septiembre de 2014, nota de salida N° 1709 de fecha 1 de octubre, factura N° 140560 de fecha 5 de agosto de 2014, expedidos todos por la Sociedad Venezolana de la Cruz Roja. Al folio 40, corre inserta factura N° 00054415, emitida en fecha 22 de septiembre de 2014; al folio 41, relación de gastos, denominado desglose de montos de Laboratorio, de fecha 23 de julio de 2014, expedidos por la Unidad Quirúrgica 2000, C.A., a los folios 42 y 43, resultados de exámenes de laboratorios clínicos expedidos por FERTILAB 2000 C.A., en fecha 23 de julio de 2014; al folio 44 nota de detalle de gastos médicos expedida por la Unidad Quirúrgica 2000, C.A., en fecha 24 de julio de 2014. Estas instrumentales privadas por ser emanadas de terceros que no son parte en el juicio, debieron ser ratificadas, lo cual no ocurrió, razón por la cual se desestima su valor probatorio conforme al artículo 431 del Código de Procedimiento Civil. Así se declara.

Al folio 45, corre inserta copia simple de instrumento privado, el cual no aprecia ni valora el tribunal, pues de conformidad con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil, los únicos instrumentos que pueden ser agregados en copia fotostática simple son los documentos públicos o privados reconocidos o tenidos legalmente por reconocidos.

Al folio 46 y su vuelto, corre inserta acta N° SAA-7-1-AC-134-2015, de fecha 20 de enero de 2015, suscrita por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, instrumento valorado por este juzgado conforme al criterio jurisprudencial del Tribunal Supremo de Justicia, Sala Político Administrativo, de fecha 13 de enero de 2009, como documento administrativo emanado de la referida superintendencia al constituir una categoría intermedia entre los documentos públicos y los privados, por lo que deben ser equiparados al documento auténtico, el cual hace o da fe pública hasta prueba en contrario, que en la referida fecha comparecieron ante ese organismo los ciudadanos KENNDY KRISELL SUÁREZ NOCOBE, titular de la cédula de identidad N° V-16.122.859, en representación de la empresa Seguros Los Andes, C.A. y el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, con la finalidad de llegar a una conciliación, sin que las partes llegaran a un acuerdo, motivo por el cual declaró terminado el referido procedimiento conciliatorio.

A los folios 47 al 55, corre inserta copia fotostática simple del documento inscrito ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, bajo el N° 16, de fecha 7 de febrero de 1956, la cual no la aprecia ni valora el tribunal, por cuanto no contribuye en forma inmediata y directa a la dilucidación de los hechos controvertidos en este proceso.

Al folio 56, corre inserta copia fotostática simple de la cédula de identidad del ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, parte demandante, instrumento de identidad definido en el artículo 11 del Decreto con Fuerza de Ley Orgánica de Identificación, como de carácter personal e intransferible y constituir el documento principal de identificación para los actos civiles, mercantiles, administrativos y judiciales, por lo que este tribunal le confiere pleno valor probatorio para demostrar que el referido ciudadano, se identifica con la cédula de identidad numero V-19.134.405.

A los folios 109 al 114, corre inserto cuadro de póliza Salud Integral Plan 100 mil 1000 deducible S/C, expedida por Seguros Los Andes, C.A. donde figura como titular y tomador el demandante en esta causa, así como sus cuadros anexos, los cuales ya fueron objeto de valoración, motivo por el cual no amerita nuevo pronunciamiento.

A los folios 115 y 117, corren insertos instrumentos emanados de Seguros Los Andes, C.A., en fechas 23 de julio de 2014, concretamente la Solicitud de Recaudos por el siniestro N° 1002806362-0 de emergencia, correspondiente al titular SANDOVAL PARADA JOSÉ GUSTAVO, donde figura como beneficiario: Unidad Quirúrgica 2000, C.A. y carta de improcedencia por el referido siniestro, los cuales al haber sido presentados en copia simple, no se les otorga valor probatorio alguno.

A los folios 118 al 123, corren insertas copias fotostáticas simples de diversos documentos, los cuales no aprecia ni valora el tribunal, pues de conformidad con lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil, los únicos instrumentos que pueden ser agregados en copia fotostática simple son los documentos públicos o privados reconocidos o tenidos legalmente por reconocidos.

A los folios 124 al 127, corre inserta solicitud de póliza de seguro de salud integral de Seguros Los Andes C.A., donde figura como tomador el ciudadano SANDOVAL PARADA JOSÉ GUSTAVO, en la cual aparece su firma autógrafa, fechada 16 de diciembre de 2013, el cual al no haber sido desconocido ni tachado, adquirió la fuerza probatoria del instrumento público conforme lo establecido en el artículo 1.363 del Código Civil, en consecuencia, hace fe que al llenar dicha solicitud el tomador indicó que no padecía ninguna de las afecciones o enfermedades señaladas en la referida póliza. Se evidencia en la parte final de la solicitud de póliza en cuestión y antes de las firmas y huellas del tomador y asegurado titular, una leyenda denominada declaración del siguiente tenor: “Ratifico en todas y cada una de sus partes la exactitud y veracidad de los datos suministrados en la presente solicitud y declaro tener conocimiento de las coberturas contratadas y de las condiciones de la póliza, cláusulas adicionales y anexos especiales, las cuales acepto todas en conjunto y cualquier declaración falsa u omisión hecha de mala fe en esta solicitud implicará la nulidad del contrato de pleno derecho, declarando liberada a la compañía de toda obligación derivada del mismo…”

A los folios 150 al 156, 158 al 164, 166 al 173, 179 corren insertos documentos que ya fueron debidamente valorados en autos, motivo por el cual no amerita nuevo pronunciamiento.

Al folio 157, corre inserta comunicación emitida por UNIDAD QUIRÚRGICA 2000 C.A., de fecha 22 de septiembre de 2014, suscrita por la licenciada Leidi Zambrano, Supervisora de Emergencia dirigida a Seguros Los Andes C.A. Esta instrumental privada al emanar de un tercero que no es parte en el juicio debió ser ratificada lo cual no ocurrió, razón por la cual se desestima su valor probatorio conforme al artículo 431 del Código de Procedimiento Civil. Así se declara.

Al folio 165, corre inserta hoja impresa que no está suscrita por persona alguna, motivo por el cual el tribunal no lo aprecia ni valora, dado que los instrumentos privados deben estar firmados por el obligado conforme a lo establecido en el artículo 1.368 del Código Civil.

A los folios 174 al 178, corre inserta comunicación suscrita por el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, dirigida a la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, dicha instrumental privada fue presentada en copia simple, emanada del propio actor, la cual se desecha, por cuanto violenta el principio de “Alteridad Probatoria”, conforme al cual las pruebas no pueden devenir de la propia promovente in sua causa, pues los argumentos probatorios vertidos por los medios a los autos deben provenir de la contraparte o de un tercero, por lo cual se desecha tal instrumental y así se decide.

Objeto de valor como han sido las pruebas promovidas por las partes, le es menester a este jurisdicente referirse a la carga y a la prueba:

Se habla de carga como una autorresponsabilidad, como un imperativo del propio interés de la parte de realizar una determinada conducta en el proceso, so pena de que se produzcan consecuencias jurídicas desfavorables en su contra dentro del proceso. No es una obligación ni tampoco un deber, por no haber sujeción a un sujeto o entidad legitimada para exigir su cumplimiento.

En relación a la prueba, la carga de la prueba es la autorresponsabilidad por un imperativo del propio interés que tiene la parte de probar los hechos alegados fundamento de su pretensión o de su excepción, -según se trate del demandante o del demandado- so pena que se produzcan consecuencias jurídicas desfavorables en su contra, tales como no tenerse por demostrado los hechos fundamento de sus pretensiones o excepciones y que son los supuestos de hecho de las normas jurídicas aplicables, lo que haría que no le sea aplicable el efecto jurídico de tales normas, corriendo el riesgo de que sea declarada sin lugar la demanda o desechada su excepción.

Según el tratadista Hernando Devis Echandía, la utilidad de la regla de la carga de la prueba es que: “1) Por una parte, es una regla de juicio para el juzgador, porque le indica cómo debe fallar cuando no encuentre la prueba de los hechos sobre los cuales debe basar su decisión, permitiéndole hacerlo en el fondo y evitándole proferir un “non liquet”, esto es, una sentencia inhibitoria por falta de pruebas, de suerte que viene a ser un sucedáneo de la prueba de tales hechos. 2) Por otra lado sirve de norte a las partes en su actividad probatoria, porque indirectamente le señala cuáles son los hechos que cada una debe probar, (a falta de prueba aducida oficiosamente por el juez o por la parte contraria) para que sean considerados como ciertos por el juez y sirvan de fundamento a sus pretensiones o excepciones.” (Teoría General de la prueba. Editorial. Diké. Pag. 424)

El enunciado general de la regla clásica de la carga de la prueba puede formularse así: La carga de la prueba corresponde a cada una de las partes según sus respectivas afirmaciones de hecho dentro del proceso.

Para explicar esto, la doctrina habla de cuatro categorías de hechos que se pueden traer en los alegatos por las partes dentro del proceso: 1)“hechos constitutivos”, que son aquellos que permiten constituir o dar nacimiento al derecho y que por tanto, son presupuesto de la norma jurídica que consagra como consecuencia, ese derecho, como el contrato, el hecho ilícito, y otras fuentes de las obligaciones (gestión de negocios, pago de lo indebido, la ley etc.) 2) “hechos impeditivos”, aquellos hechos que impiden el nacimiento del derecho, es decir, aquellos que son el presupuesto de la norma jurídica que consagra como consecuencia, que el hecho constitutivo invocado por el demandante no pueda resultar eficaz para generar sus efectos normales, como por ejemplo, la ilicitud de la causa, el dolo, (la nulidad absoluta), la simulación, la culpa exclusiva de la víctima, etc. 3) “hechos extintivos”, los que producen la extinción del derecho, y son el presupuesto de una norma jurídica que prevé esa consecuencia, como todos los que extinguen las obligaciones, tales como pago, compensación, remisión, prescripción extintiva, caducidad, etc 4) “hechos modificativos”, son los que modifican los efectos originales del derecho reclamado, o sea, modifican las condiciones o modalidades de su realización, como por ejemplo, plazos, condiciones.

Conclusión del análisis probatorio

De las pruebas anteriormente indicadas, quedó probada la ocurrencia del siniestro y la negativa de la cobertura por parte de la empresa aseguradora SEGUROS LOS ANDES C.A. a la emergencia del asegurado; que al momento de llenar la solicitud de póliza de seguro de salud integral el tomador manifestó no haber sufrido alguna vez de enfermedades diferentes a las enumeradas en dicha solicitud, traumatismos, operaciones o cualquier otro tratamiento médico, por lo que tomando en cuenta que el asegurado en la demanda manifestó tener labio paladar hendido y lo omitió en dicha declaración, y de las actas del expediente se evidencia que no quedó demostrado que el siniestro sufrido guardara relación con dicha patología, aunado al hecho que tal como lo expresó en el libelo de demanda esa patología es evidente y tal omisión en la declaración no la hizo de mala fe, como está establecido al final de dicha solicitud, se declara procedente el pago de los gastos de emergencia en que incurrió el asegurado; es decir, la suma de OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 8.945,00), suma a la que al aplicarle la reconversión monetaria contenida en Gaceta Oficial N° 41.446 de fecha 25 de julio de 2018, que ordenó re-expresar la unidad del sistema monetario de la República Bolivariana de Venezuela, en el equivalente a cien mil bolívares (Bs. 100.000,00), ordenando que todo importe expresado en moneda nacional antes de la citada fecha debe ser convertido a la nueva unidad dividiendo entre cien mil bolívares, por lo que al realizar la operación aritmética resulta que: 8.945,00/100.000,00= 0,08 Bolívares soberanos, cantidad a la cual debe aplicarse la indexación judicial como se explicará en la parte dispositiva del presente fallo

Con respecto a los demás gastos y daños reclamados por la parte demandante, al no haber quedado demostrado que se incurrió en los mismos, no puede este juzgador acordar la indemnización de tales daños. Así se decide.

En atención a lo anteriormente expuesto, le es forzoso a este tribunal superior, declarar parcialmente con lugar la apelación interpuesta por la parte demandada, contra la sentencia definitiva de fecha 2 de agosto de 2019; PARCIALMENTE CON LUGAR, la demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO interpuesta por el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, en su condición de asegurado contra la empresa SEGUROS LOS ANDES, C.A. y como consecuencia, condenar a la sociedad mercantil SEGUROS LOS ANDES C.A. a reembolsar al demandante la cantidad de de OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 8.945,00), suma a la que al aplicarle la reconversión monetaria, resulta en la cantidad de 0,08 Bolívares soberanos y acordar la INDEXACIÓN de la suma de dinero condenada a pagar como indemnización, esto es, de la cantidad de (Bs. 0,08), en virtud del índice inflacionario que vive nuestro país, mediante una experticia complementaria al fallo de fondo, tal como se hará de manera expresa, positiva y precisa en el dispositivo del presente fallo y así se decide.

IV
DISPOSITIVA

Es por todo lo anteriormente expuesto, que este Juzgado Superior Primero en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, administrando justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la ley, decide:

PRIMERO: PARCIALMENTE CON LUGAR la apelación ejercida por la parte demandada SEGUROS LOS ANDES, C.A. contra la sentencia definitiva de fecha 2 de agosto de 2019, dictada por el Juzgado Segundo de Primera Instancia Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Táchira.

SEGUNDO: PARCIALMENTE CON LUGAR la demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO interpuesta por el ciudadano JOSÉ GUSTAVO SANDOVAL PARADA, en su condición de asegurado contra la empresa SEGUROS LOS ANDES, C.A.

TERCERO: SE CONDENA a la sociedad mercantil SEGUROS LOS ANDES C.A., a reembolsar los gastos en que incurrió el demandado, en virtud de que fue atendido en la emergencia de la UNIDAD QUIRÚRGICA 2000, C.A., según siniestro N° 1002806362-0, amparado por la póliza de seguros de Salud Integral N° 1012811338, donde figura como tomador y beneficiario el demandante. En consecuencia, se condena a pagar al demandante la cantidad de OCHO MIL NOVECIENTOS CUARENTA Y CINCO BOLÍVARES (Bs. 8.945,00), suma que al aplicarle la reconversión monetaria señalada en Gaceta Oficial N° 41.446 del 25 de julio de 2018, que ordenó re-expresar la unidad del sistema monetario de la República Bolivariana de Venezuela en el equivalente a cien mil bolívares (Bs. 100.000,00), ordenando que todo importe expresado en moneda nacional antes de la citada fecha, debería ser convertido a la nueva unidad dividiéndola entre cien mil bolívares, por lo que al realizar la operación aritmética resulta que: 8.945,00/100.000,00 = 0,08 Bolívares soberanos.

CUARTO: SE ACUERDA LA INDEXACIÓN de la suma de dinero que se condenó pagar como indemnización, esto es, de la cantidad de (Bs. 0,08), en virtud del índice inflacionario que vive nuestro país. De conformidad con el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, se ordena practicar una experticia complementaria del fallo que será realizada por un solo experto contable que designará el tribunal a quo en la oportunidad correspondiente, tomando como fecha de inicio el 28 de abril de 2015, día de admisión de la demanda hasta la fecha en que quede definitivamente firme el presente fallo, acogiendo el criterio de la Sala de Casación Civil del Tribunal Supremo de Justicia, contenido en sentencia N° RC.000517 de fecha 8 de noviembre de 2018. Dicha indexación judicial se hará tomando en cuenta los Índices Nacionales de Precios al Consumidor (I.N.P.C.), publicados por el Banco Central de Venezuela, hasta el mes de diciembre del año 2015, y a partir del mes de enero de 2016 en adelante, se hará conforme a lo estatuido en el artículo 101 de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de la República, vista la omisión del Banco Central de Venezuela de publicar los Índices Nacionales de Precios al Consumidor (I.N.P.C.), calculada sobre la base del promedio de la tasa pasiva anual de los seis (6) primeros bancos comerciales del país, a menos que dichos índices sean publicados con posterioridad, y a tal efecto el juez en fase de ejecución, podrá: 1.- Oficiar al Banco Central de Venezuela a fin de que determine dicha corrección monetaria, u 2.- Ordenar que dicho cálculo se haga mediante una experticia complementaria del fallo, conforme con lo estatuido en el artículo 249 del Código de Procedimiento Civil, con el nombramiento de un solo perito. (Cfr. Fallos de esta Sala N° RC-865, de fecha 7 de diciembre de 2016, expediente N° 2015-438 y N° RC-538, de fecha 7 de agosto de 2017, expediente N° 2017-190).

QUINTO: QUEDA MODIFICADA la decisión dictada en fecha 2 de agosto de 2019, por el Juzgado Segundo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y Tránsito de la Circunscripción Judicial del estado Táchira.

SEXTO: NO HAY CONDENATORIA EN COSTAS, dada la naturaleza del fallo.

Publíquese, regístrese y déjese copia certificada de la misma en formato digital PDF según lo preceptuado en Resolución número 2016-0021 de fecha 14 de diciembre de 2016 de la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia y en su oportunidad legal, bájese el expediente.

Dada, firmada, sellada y refrendada en la Sala de Despacho del Juzgado Superior Primero en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del estado Táchira, en el Edificio Nacional de la ciudad de San Cristóbal, a los veintiocho días del mes de febrero de dos mil veinte (2020). Años 209º de la Independencia y 160º de la Federación.

El Juez,

Fabio Ochoa Arroyave.-


La Secretaria,

Flor María Aguilera Alzurú

En la misma fecha y previa las formalidades legales se dictó y publicó la anterior decisión, siendo la una y treinta minutos (1:30 p.m.) de la tarde, dejándose copia certificada de la misma en formato digital PDF según lo preceptuado en Resolución número 2016-0021 de fecha 14 de diciembre de 2016 de la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, para el archivo del tribunal.
N° 7772
FAO/FMAA/MJN